Formulaire en ligne

    Ce formulaire a pour objet la production de votre fiche d'adhésion. En fin de page, le bouton "envoyer" transmettra le document ".pdf" dans votre boite mail, accompagné du planning et du bordereau d'assurance MAIF (à l'usage des non licenciés).

    Je fait ma demande pour un(e)


    Nom (obligatoire) Prénom (obligatoire) N°Licence

    Né(e) le (obligatoire) (JJ/MM/AAAA)     Sexe FM       Nationalité

    Adresse complète (obligatoire)
    Code postal (obligatoire)
    Ville (obligatoire)

    N° de téléphone (mobile / fixe)

    Votre email (obligatoire)

    Personne à contacter en cas d'urgence (nom et téléphone)

    Athlé Santé Gradignan propose les séances sportives suivantes

    Voir Planning joint ou à consulter sur site.

    • Running

    • Débutant(e)s, Confirmé(e)s, Trail
    • Marche nordique

    • Tous niveaux
    • Entretien Corporel

    • Gym douce, Gym d'entretien, Renforcement musculaire, Stretching, Pilâtes
    • Sport sur prescription médicale

    • Marche nordique et de Gym douce

    Les tarifs pour la saison 2023 / 2024

    Assuré(e) MAIF

    Licencié(e) FFA - MN et Running

    1 seule activité Athlé Santé(MN ou entretien corporel)

    200€

    240€

    Multi activités Athlé Santé(MN, entretien corporel)

    220€

    240€

    Running avec licence obligatoire (accès à toutes activités)

    240€

    PEPS sport sur prescription médicale

    tarif particulier :nous contacter

    Votre choix d'adhésion

    Les modes de paiement

    Virement

    Autorisé à partir du 1er Septembre 2023 Merci d'indiquer en libellé : Nom, Prénom et Objet

    Chèques bancaires

    Seul le paiement par chèques bancaires peut être fractionné

    Chèques vacances

    Montant majoré de 5% pour les frais administratifs

    Espèces

    Paiement en 1 seule fois

    Votre mode de paiement

    Montant à régler : 240€

    Montant à régler : 220€

    Montant à régler : 200€

    Si vous avez opté pour le paiement par chèque :
    Nbre de chèques - A encaisser le 25 des mois de

    Droit à l'image : le(la) soussigné(e) autorise le club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à l'exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4 ans et pour la France.

    Loi informatique et libertés : (loi du 6 janvier 1978) le(la) soussigné(e) dispose d'un droit d'accès et de rectification aux informations portées sur sa fiche d'inscription. Ces informations sont destinées à la Fédération Française d'Athlétisme et peuvent être cédées à des partenaires commerciaux.

    Certificat médical (Articles L231-2 et L231-2-2 Code du sport

    • Pour les licences Athlé Compétition ou Running, le(la) soussigné(e) certifie avoir produit un certificat médical attestant de l'absence de contre-indication à la pratique du sport ou de l'Athlétisme en compétition datant de moins d'un an à la date de prise de la Licence.

    • Pour les licences Athlé Santé (Marche Nordique, Gym), le(la) soussigné(e) certifie avoir produit un certificat médical d'absence de contre-indication à la pratique du sport ou de l'Athlétisme datant de moins d'un an à la date de prise de la Licence.

    • Dans le cadre d'un renouvellement de licence, et dans les conditions prévues par le code du sport, le(la) soussigné(e) peut attester avoir rempli le questionnaire de santé et se voir dispenser de présenter un nouveau certificat médical. Cette modalité ne peut excéder 3 ans.

    Assurance
    La souscription à une assurance couvrant les dommages corporels est incluse dans votre tarif d'adhésion.

    • Pour les licenciés, elle couvre la pratique de l'Athlétisme sous toutes ses formes et son enseignement ainsi que tous sports annexes et connexes comprenant notamment la participation à des compétitions (officielle ou non) y compris les courses de pleine nature organisées par toute personne physique ou morale

    • Pour les non licenciés, c'est le contrat du Club auprès de la MAIF qui intègre une garantie individuelle (bordereau à signer à la remise du dossier d'inscription).

    Dans les 2 cas, vous avez la possibilité d'opter pour une protection plus élevée.

    Pièces à fournir dans les 15 jours

    • Le formulaire complété recto-verso daté et signé

    • Pour les non-licencié(e)s, un certificat médical datant de moins d'un an de "non contre indication à la pratique de l'athlétisme ou de tous les sports" et comportant, en complément, "en compétition" pour la participation ponctuelle à des rencontres sportives de Marche Nordique.

    • Pour les licencié(e)s, une nouvelle procédure est appliquée : le parcours de demande de licence organisé en 5 étapes impose in fine le "Parcours de Prévention Santé" qui délivre des informations et des recommandations pour la prévention des risques pour la santé. Il se conclut par une attestation sur l'honneur qui vaut validation

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