Formulaire d’adhésion

veuillez préciser votre situationRenouvellement1ère Adhésion

Si vous êtes titulaire d'une licence, veuillez indiquer son numéro

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Veuillez cocher vos choix d activités :

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Licence Athlé RunningLicence Athlé Santé

Tarifs adhésions

[select_custom* tarif "0|Running ou plus d'une activité" "20|Une seule activité hors running" "0|tarif réduit"]

Si vous bénéficiez d'un tarif réduit après accord du bureau, veuillez corriger le montant SVP

Soit, après déduction éventuelle de la remise, un montant d'adhésion de [calculated total "activite - tarif"]€.
Vous optez pour le mode de paiement cheque bancairecheque vacancespaiement en ligne

Certificat médical

• Pour La licence Athlé Running, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique du sport en compétition datant de moins de six mois à la date de prise de la Licence.
• Pour la licence Athlé Santé, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical d'absence de contre-indication à la pratique du sport datant de moins de six mois à la date de prise de la Licence.
• Dans le cadre d'un renouvellement de Licence, et dans les conditions prévues par le code du sport, le soussigné peut attester avoir rempli le questionnaire de santé et se voir dispenser de présenter un nouveau certificat médical.

Assurance(Article L 321-1, L 321-4, L 321-5, L321-6 du Code du Sport)
La Fédération Française d'Athlétisme, par l'intermédiaire de la MAIF, assureur, propose aux Licenciés, une assurance Individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de l'Athlétisme, au prix de 0,81€ TTC (inclus dans le coût de la licence).

Il vous appartient de faire vos choix de couverture lors de la validation de votre licence que vous recevrez par mail

Date et signature (apposez votre signature sous la date à l'aide de votre souris ou d'un stylet, le bouton clear vous permet de l'effacer)

Le
[signature* signature id:signature444X222]

En l'absence de message de confirmation de l'envoi, cliquez une 2ème fois sur le bouton envoyer.

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