Formulaire d’adhésion

vous souhaitez faire une demande de
Si vous êtes titulaire d'une licence, veuillez indiquer son numéro

Nom (obligatoire) Prénom (obligatoire)

Sexe FM Date de naissance (obligatoire) (JJ/MM/AAAA) Nationalité

Adresse complète (obligatoire) Code postal (obligatoire)
Ville (obligatoire)

Votre email (obligatoire)
N° de téléphone (fixe)
N° de téléphone (mobile)

Type de license choisie
Licence Athlé CompétitionLicence Athlé RunningLicence Athlé Santé

vous avez retenu le tarif mono activitémulti activités
Compte tenu de votre remise, le total de votre adhésion est de €.
Vous optez pour le mode de paiement cheque bancairecheque vacancespaiement en ligne

Certificat médical

  • Pour Les licences Athlé Compétition et Athlé Running, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique du sport en compétition datant de moins de six mois à la date de prise de la Licence.
  • Pour les Licences Athlé Santé, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical d'absence de contre-indication à la pratique du sport datant de moins de six mois à la date de prise de la Licence.
  • Dans le cadre d'un renouvellement de Licence, et dans les conditions prévues par le code du sport, le soussigné peut attester avoir rempli le questionnaire de santé et se voir dispenser de présenter un nouveau certificat médical.

Assurance(Article L 321-1, L 321-4, L 321-5, L321-6 du Code du Sport)

La Fédération Française d'Athlétisme propose, par l'intermédiaire de la MAIF, assureur :

  • aux Clubs : une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du Club et du Licencié au prix de 0,28€ TTC (inclus dans le coût de la licence). Un Club peut refuser le bénéfice de cette assurance proposée par la fédération, il doit alors fournir une attestation d'assurance prouvant qu'il répond aux obligations de la loi (Article L321-1 du Code du Sport).
  • aux Licenciés : une assurance Individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de l'Athlétisme, au prix de 0,81€ TTC (inclus dans le coût de la licence).

J'accepte l'assurance individuelle Accident et Assistance proposéeJe refuse l'assurance Individuelle Accident et Assistance proposée et reconnais avoir été informé des risques encourus pouvant porter atteinte à mon intégrité physique lors de la pratique de l'Athlétisme

Date et signature (apposez votre signature sous la date à l'aide de votre souris ou d'un stylet, le bouton clear vous permet de l'effacer)

Le

Les commentaires sont fermés.