Formulaire d’adhésion

    veuillez préciser votre situation

    Si vous êtes titulaire d'une licence, veuillez indiquer son numéro

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    Sexe FM
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    Profession / Compétences (facultatif)

    Veuillez cocher vos choix d activités :

    Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi
    matin Marche Nordique Marche Nordique Renf.Musculaire Marche Nordique Marche Nordique
    Running
    Aprés midi Renf.Musculaire Gym Douce Stretching
    Gym d'entretien
    Soir Cond.Phys. Renfo. Marche Nordique Marche Nordique Cond.Phys. Renfo.
    Running Running Running Running

    Type de license choisie

    Licence Athlé RunningLicence Athlé Santé

    Si vous bénéficiez d'un tarif réduit hors remise, veuillez corriger le montant SVP

    Soit, après déduction éventuelle de la remise, un montant d'adhésion de €.
    Vous optez pour le mode de paiement cheque bancairecheque vacancespaiement en ligne

    Certificat médical

    • Pour La licence Athlé Running, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique du sport en compétition datant de moins de six mois à la date de prise de la Licence.
    • Pour la licence Athlé Santé, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical d'absence de contre-indication à la pratique du sport datant de moins de six mois à la date de prise de la Licence.
    • Dans le cadre d'un renouvellement de Licence, et dans les conditions prévues par le code du sport, le soussigné peut attester avoir rempli le questionnaire de santé et se voir dispenser de présenter un nouveau certificat médical.

    Assurance(Article L 321-1, L 321-4, L 321-5, L321-6 du Code du Sport)
    La Fédération Française d'Athlétisme, par l'intermédiaire de la MAIF, assureur, propose aux Licenciés, une assurance Individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de l'Athlétisme, au prix de 0,81€ TTC (inclus dans le coût de la licence).

    Il vous appartient de faire vos choix de couverture lors de la validation de votre licence que vous recevrez par mail

    Date et signature (apposez votre signature sous la date à l'aide de votre souris ou d'un stylet, le bouton clear vous permet de l'effacer)

    Le

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