Formulaire d’adhésion

    Ce formulaire a pour objet la production de votre fiche d'adhésion. En fin de page, le bouton "envoyer" vous présentera le document et transmettra un exemplaire dans votre boite mail, accompagné du planning, avec les instructions pour rendre votre inscription effective.

    Attention : Toute personne sera acceptée aux séances dans la quinzaine de jours qui suit son arrivée au Club, si le formulaire d'inscription est transmis au Club avec son certificat médical (ou après avoir validé le questionnaire santé de la FFA pour les licenciés).

    Nom (obligatoire) Prénom (obligatoire)

    Date de naissance (obligatoire) (JJ/MM/AAAA)     Sexe FM       Nationalité

    Adresse complète (obligatoire)
    Code postal (obligatoire)
    Ville (obligatoire)

    N° de téléphone (mobile)

    Votre email (obligatoire)

    Bénévolat :

    Athlé Santé Gradignan propose les séances sportives suivantes en

    Planning joint ou à consulter.

    • Running

    • Débutant / Découverte, Confirmé, Trail
    • Marche nordique

    • Tous niveaux, Dynamique, en forêt
    • Entretien Corporel

    • Gym douce, Gym d'entretien, Renforcement musculaire, Stretching
    • Sport sur prescription médicale

    • Séances de Marche nordique et de Gym douce

    Les tarifs pour la saison 2022 / 2023

    Toutes activités (Running, Marche Nordique et Gym)

    220€

    1 seule activité (Marche nordique ou Gym)

    200€

    Tarif particulier PEPS (sport sur ordonnance)

    contacter : ASG

    Votre choix d'adhésion

    Les modes de paiement

    Virement

    Autorisé à partir du 1er Septembre 2022 en indiquant Nom Prénom objet

    En ligne

    Autorisé à partir du 1er Septembre 2022

    Espèces

    Possible en 1 fois

    Chèques vacances

    Possible, montant majoré de 5% pour les frais administratifs

    Chèques bancaires

    Seul le paiement par chèques bancaires peut être fractionné

    Votre mode de paiement

    Si vous avez opté pour le paiement par chèque :
    Nbre de chèques - A encaisser le 25 du mois de

    Droit à l'image : le(la) soussigné(e) autorise le club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à l'exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4 ans et pour la France.

    Loi informatique et libertés : (loi du 6 janvier 1978) le(la) soussigné(e) dispose d'un droit d'accès et de rectification aux informations portées sur sa fiche d'inscription. Ces informations sont destinées à la Fédération Française d'Athlétisme et peuvent être cédées à des partenaires commerciaux.

    Certificat médical (Articles L231-2 et L231-2-2 Code du sport

    • Pour les licences Athlé Compétition ou Running, le(la) soussigné(e) certifie avoir produit un certificat médical attestant de l'absence de contre-indication à la pratique du sport ou de l'Athlétisme en compétition datant de moins d'un an à la date de prise de la Licence.

    • Pour les licences Athlé Santé (Marche Nordique, Gym), le(la) soussigné(e) certifie avoir produit un certificat médical d'absence de contre-indication à la pratique du sport ou de l'Athlétisme datant de moins d'un an à la date de prise de la Licence.

    • Dans le cadre d'un renouvellement de licence, et dans les conditions prévues par le code du sport, le(la) soussigné(e) peut attester avoir rempli le questionnaire de santé et se voir dispenser de présenter un nouveau certificat médical. Cette modalité ne peut excéder 3 ans.

    Assurance
    La souscription à une assurance couvrant les dommages corporels est incluse dans votre tarif d'adhésion.

    • Pour les licenciés, elle couvre la pratique de l'Athlétisme sous toutes ses formes et son enseignement ainsi que tous sports annexes et connexes comprenant notamment la participation à des compétitions (officielle ou non) y compris les courses de pleine nature organisées par toute personne physique ou morale

    • Pour les non licenciés, c'est le contrat du Club auprès de la MAIF qui intègre une garantie individuelle.

    Dans les 2 cas, vous avez la possibilité d'opter pour une protection plus élevée.

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